▲  안진구 손해사정사  (시사더타임즈 전북본부장)

 

상해보험은 일상생활에서 발생하는 예기치 못한 사고로 신체에 상해를 입거나 사망한 경우 보험금을 지급하는 대표적인 위험보장 상품이다. 그러나 보험금 분쟁이 가장 빈번하게 발생하는 영역 중 하나가 바로 자살 또는 자해로 인한 사망이다.

 

일반적으로 보험약관은 자살을 보험금 지급 제외 사유(면책)로 규정하고 있다. 하지만 실무와 판례를 살펴보면 반드시 그렇지만은 않다. 피보험자가 사고 당시 자유로운 의사결정을 할 수 없는 '심신상실' 상태였는지​에 따라 보험금 지급 여부가 달라질 수 있기 때문이다.

 

자살이 원칙적으로 면책인 이유는 상해보험은 사고가 급격성·우연성·외래성급격하고 우연한 외래의 사고라는 세 가지 요건을 충족해야 보험사고로 인정된다.

 

이 가운데 가장 중요한 요소는 '우연성'이다. 자살은 일반적으로 자신의 의사에 따른 고의적 행위로 평가되므로 우연성이 인정되지 않는다. 따라서 대부분의 상해보험 약관에서는 자살을 원칙적인 면책사유로 규정하고 있으며, 보험사는 보험금 지급 의무를 부담하지 않는다.

 

그러나 모든 자살이 동일하게 취급되는 것은 아니다. 예외는 '심신상실' 상태 여부에 있다. 대법원은 여러 판례를 통해 피보험자가 자유로운 의사결정을 할 수 없는 심신상실 상태에서 사망에 이른 경우에는 고의적인 자살로 보기 어렵다고 판단해 왔다. 이러한 경우에는 상해사망 또는 재해사망으로 인정되어 보험금 지급 대상이 될 가능성이 있다.

 

핵심은 단 하나다. 사고 당시 피보험자가 자신의 행동을 인식하고 통제할 수 있었는가 이 부분에 대한 입증이 보험금 지급 여부를 결정하는 가장 중요한 기준이 된다.

 

심신상실 상태 입증의 핵심 요소로, 실무에서는 다음과 같은 객관적인 자료들이 종합적으로 검토된다.

 

① 정신질환의 병력과 치료기록

우울증, 조현병, 공황장애, 양극성장애 등 정신질환으로 지속적인 치료를 받아왔는지, 사고 당시 질환이 악화되어 정상적인 판단능력이 현저히 저하된 상태였는지가 중요한 판단 요소가 된다.

 

② 사고 당시의 경위와 정황

유서의 존재, 사고 준비 과정, 주변인 진술, 사고 직전의 행동 등은 사고가 계획적인 선택이었는지, 아니면 정신적 통제력을 상실한 상태에서 발생한 것인지를 판단하는 중요한 자료가 된다.

 

③ 정신건강의학과 전문의의 의학적 소견

실무에서는 정신건강의학과 전문의의 진단서나 감정 결과가 매우 중요한 증거로 활용된다. 사고 당시 인지능력과 판단능력이 현저히 저하되어 자유로운 의사결정이 어려웠다는 의학적 의견이 제시될 경우 보험금 지급 여부에 상당한 영향을 미칠 수 있다.

 

유가족이 상해보험금을 청구하려면 무엇보다 체계적인 자료 준비가 필요하다.

 

첫째, 가입한 보험상품의 약관을 면밀히 확인해야 한다. 특히 상해보험과 생명보험은 자살에 관한 면책 규정이 서로 다를 수 있으므로 상품별 약관을 정확히 검토해야 한다.

 

둘째, 객관적인 증거를 확보해야 한다. 경찰의 사건조사기록, 응급실 및 병원 진료기록, 정신과 치료기록, 약물 처방 내역 등은 사고 당시 피보험자의 정신 상태를 입증하는 핵심 자료가 될 수 있다.

 

셋째, 전문가의 도움을 받는 것도 고려할 필요가 있다. 보험사는 자체 손해사정 절차를 통해 면책 여부를 검토하는 만큼, 손해사정사나 법률 전문가의 자문을 통해 심신상실 여부를 객관적으로 분석하는 것이 분쟁 해결에 도움이 될 수 있다.

 

자살로 가족을 잃는 일은 무엇과도 비교할 수 없는 큰 상실이다. 보험금이 그 슬픔을 대신할 수는 없지만, 남겨진 가족의 삶을 지탱하는 최소한의 안전망이 될 수는 있다.

 

상해보험에서는 자살이 원칙적으로 면책이지만, 사고 당시 피보험자가 자유로운 의사결정을 할 수 없는 심신상실 상태였음이 객관적인 자료와 의학적 소견으로 입증된다면 보험금 지급 가능성은 충분히 존재한다.

 

따라서 유가족은 단순히 '자살이므로 보상받을 수 없다'고 단정하기보다, 사고 당시의 의학적 상태와 관련 증거를 면밀히 검토해 자신의 정당한 권리를 확인해 볼 필요가 있다. 보험분쟁은 약관의 문구만이 아니라 사실관계와 판례, 의학적 판단이 함께 작용하는 영역인 만큼, 객관적인 자료를 바탕으로 신중하게 접근하는 것이 무엇보다 중요하다.

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