'보험사 의료자문서 조작 의혹' 투명성 공정성 확보촉구 기자회견 [ 사진 =한국소비자연맹 ] © 안진구 기자

[시사더타임즈 / 안진구 기자] 보험금 지급 여부를 좌우하는 의료자문 과정에서 자문의사의 원본 의견과 보험사 통지 내용이 다르게 전달된 정황이 드러나 제도 전반의 신뢰 문제가 제기됐다.

의약주권 환자 소비자연대와 한국소비자연맹은 4월 20일 오전 11시 서울 한국소비자연맹 정광모홀에서 기자회견을 열고 보험사의 의료자문 과정에서 의견 왜곡 가능성을 제기했다. 이 자리에는 김태식 대한정맥학회 이사장과 안상현 서울대 의대 외과 교수, 피해 소비자가 참석했다.

이들은 하지정맥류 치료와 관련된 보험금 지급 심사 과정에서 자문의사가 작성한 원본 의견과 환자에게 전달된 보험사 통지문 내용이 상반된 사례를 공개했다.

공개 자료에는 입원 치료가 적정하고 치료 목적과 합병증 예방 측면에서 타당하다는 자문의 의견이 담겼으나, 환자에게 전달된 문서에는 외래 기반 단기 시술로 입원 필요성이 확인되지 않는다는 취지의 문구가 포함된 것으로 나타났다.

이 같은 차이는 보험금 지급 여부를 판단하는 핵심 근거가 의료적 판단이 아니라 보험사 내부 과정에서 변경될 가능성을 보여준다는 점에서 문제로 지적됐다. 김태식 이사장은 유사 사례가 추가로 확인되면서 구조적 문제로 판단해 공론화에 나섰다고 설명했다. 안상현 교수는 자문의 의견이 전달 과정에서 수정되었을 가능성을 언급하며 변경 주체에 대한 명확한 확인이 필요하다고 밝혔다.

피해 소비자는 수술 전 보험사에 보장 여부를 확인한 뒤 치료를 받았으나 이후 보험금 지급이 거절됐고 재심 끝에 다른 의료기관의 판단을 통해 보험금을 지급받았다고 주장했다.

김태식 이사장은 보험사가 자문의 의견을 근거로 보험금 지급 여부를 판단하는 구조에서 중간 과정의 변형 가능성이 확인됐다며 철저한 조사와 제도 개선이 필요하다고 말했다.

안상현 교수는 의료자문 의견과 환자 통지문이 정반대 의미로 작성된 점을 지적하며 기존 표현이 환자에게 불리하게 사용된 것으로 보인다고 밝혔다.

강정화 한국소비자연맹 회장은 의료자문 제도가 보험금 지급 거절 수단으로 활용된다는 소비자 불신을 키우고 있다고 강조했다.

권용진 집행위원장은 보험사들이 공식 자문 시스템을 활용하지 않고 별도 구조를 운영하는 점을 문제로 지적했다.

이번 사안은 개별 분쟁을 넘어 보험사가 의료 판단 과정에 영향을 미칠 수 있는 구조적 문제를 드러낸 사례로 평가된다. 의약주권 환자 소비자연대는 의료자문 원본 공개, 자문의 실명제 도입, 독립적 심사기구 설치, 자문서 수정 이력 공개, 금융당국 전수 조사 등 제도 개선을 요구했다.

향후 금융감독당국의 조사 여부와 제도 개선 논의에 따라 보험금 심사 과정의 투명성과 공정성 확보가 중요한 정책 과제로 떠오를 전망이다.